申请人姓名性别出生年月日民族职业住址身份证号码联系方式
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被申请人姓名性别出生年月日民
族
职业住址身份证号码联系方式
被申请人姓名性别出生年月日民
族
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纠纷的主要事实和争议事项：申请人的位于,与被申请人的相邻。被申请
影响申请人的，造成了申请人的1人
。历史
上，，现申请人要求被申请人。
本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：
1、被申请人于本协议签订后的日内。_经济纠纷协议书范本。
2、被申请人赔偿给申请人经济损失人民币元。于付清。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人
应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民
申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民申请强制执行。
本协议一式份，由双方当事人、调解组织各执一份，
具有同等效力。
申请人(签名)被申请人(签名)年月日年月日
调解员(签名)记录人(签名)
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