原告：_________________忻州市__________混凝土有限公司
法定代表人：_________________杨__________职务执行董事
地址：_________________忻州忻府区解原工业园区
被告：_________________中化_____建集团有限公司
法定代表人：_________________刘__________职务董事长
住址：_________________山西省太原市__________街__________号
邮政编码：_________________0300
联系电话：_________________0351-6_______________
被告：_________________中化_____建集团山西王家岭煤业有限公司工程项目部
负责人：_________________王_____项目经理
住址：_________________县孙家沟乡
诉讼请求：_________________
......
事实及理由：_________________
......
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日