委 托 人：_________
住 所 地：_________
法定代表人： 职务：
电 话：
受委托人：_________律师事务所 律师
地 址：
电 话： 传真：
委托人与 因 一案/事务，现授权委托受委托人为诉讼代理人/代理人。
代理人的代理权限为(在“□”内打√)
□一、一般代理。
□二、特别授权：
□ 1、代为承认、放弃、变更诉讼请求;进行和解;提起反诉或上诉;代签署法律文书等。
□ 2、代为承认、放弃、变更诉讼请求;进行和解;代收执行款物;代签署法律文书等。
□ 3、其他：
委托人(签名/盖章/捺印)
年 月 日